Điều kiện hưởng quyền lợi miễn chi phí cùng chi trả BHYT

Bố của bà Lương Thị Thanh Phương (Khánh Hòa) đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế phường. Tháng 3/2024, bố của bà bị tai biến (di chứng liệt nửa người), nên xin giấy chuyển viện đến bệnh viện tuyến tỉnh, sau đó bệnh viện tuyến tỉnh chuyển bố của bà đến bệnh viện y học cổ truyền điều trị nội trú dài hạn.

Mỗi tháng, bố của bà Phương phải ra viện và nhập viện lại sau 2 ngày. Tại thời điểm nhập viện bố của bà đi lại khó khăn nên bệnh viện yêu cầu chỉ cần mang theo giấy ra viện cũ và BHYT, do vậy, gia đình bà Phương không xin giấy chuyển viện và tiếp tục nhập viện lại. 

Tháng 11/2024, số tiền điều trị đủ điều kiện được hưởng 100% nhưng cơ quan BHXH không giải quyết vì bố của bà bị trái tuyến và đề nghị liên hệ lại bệnh viện y học cổ truyền. Bà Phương hỏi, bố của bà có được xem xét lại để được hưởng 100% BHYT không?

Về vấn đề này, Bảo hiểm xã hội Việt Nam trả lời như sau:

Theo quy định tại Điều 22 Luật BHYT, trường hợp người tham gia BHYT được hưởng chế độ không phải cùng chi trả trong năm khi đạt các điều kiện sau:

- Tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên;

- Có số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh của những lần đi khám, chữa bệnh đúng tuyến trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (hiện nay mức lương cơ sở là 2.340.000 đồng);

- Đi khám, chữa bệnh đúng tuyến.

Ngoài ra, theo quy định tại Điều 22 Luật BHYT, trường hợp người tham gia BHYT tự đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến (không có giấy chuyển tuyến khám, chữa bệnh BHYT) tại bệnh viện tuyến tỉnh (Bệnh viện Y học cổ truyền và Phục hồi chức năng tỉnh Khánh Hòa là bệnh viện tuyến tỉnh) và thực hiện đầy đủ thủ tục khám, chữa bệnh BHYT (xuất trình thẻ BHYT và giấy tờ chứng minh nhân thân có ảnh) thì sẽ được hưởng 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi chi trả của quỹ BHYT và mức hưởng quy định trên thẻ BHYT. 

Tuy nhiên, do đi khám, chữa bệnh BHYT không đúng tuyến nên phần chi phí cùng chi trả của lần khám, chữa bệnh này (nếu có) không được xác định là điều kiện để cấp giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm và người tham gia BHYT không được miễn chi phí cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong trường hợp đã tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục và có số tiền cùng chi trả trong năm của những lần đi khám, chữa bệnh đúng tuyến vượt quá 6 tháng lương cơ sở.

Sau khi trao đổi với bà Lương Thị Thanh Phương qua số điện thoại bà cung cấp và kiểm tra thông tin, trong năm 2024, bố của bà đi khám, chữa bệnh BHYT tại Bệnh viện Y học cổ truyền và Phục hồi chức năng tỉnh Khánh Hòa:

- Đợt điều trị từ ngày 1/4/2024 đến ngày 3/5/2024: Do bố của bà đi khám, chữa bệnh đúng tuyến (được chuyển tuyến khám, chữa bệnh BHYT đúng quy định), nên chi phí cùng chi trả của lần điều trị nội trú này được tích lũy để xác định chế độ không phải cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh BHYT.

- Các đợt điều trị từ ngày 6/5/2024 đến ngày 4/6/2024, từ ngày 7/6/2024 đến ngày 5/7/2024, từ ngày 8/7/2024 đến ngày 6/8/2024, từ ngày 9/8/2024 đến ngày 29/8/204, từ ngày 4/9/2024 đến ngày 2/10/2024, từ ngày 7/10/2024 đến ngày 5/11/2024, do bố của bà đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến (không được chuyển tuyến khám, chữa bệnh BHYT theo quy định) nên phần chi phí cùng chi trả của những lần điều trị này không được xác định là điều kiện để cấp giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm và bố của bà không được hưởng quyền lợi miễn chi phí cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong trường hợp đã tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục và có số tiền cùng chi trả trong năm của những lần đi khám, chữa bệnh đúng tuyến vượt quá 6 tháng lương cơ sở.