Trường hợp khám chữa bệnh theo yêu cầu được BHYT thanh toán

Thông tin khám chữa bệnh theo yêu cầu vẫn được thanh toán BHYT khiến nhiều người dân quan tâm. Tuy nhiên, bệnh viện khẳng định không phải trường hợp nào cũng được hưởng chính sách này.

Bà Vũ Nữ Anh, Phó Vụ trưởng Vụ Bảo hiểm y tế (Bộ Y tế), cho hay Nghị định 02/2025 của Chính phủ bổ sung quy định đối với trường hợp người tham gia BHYT đi khám chữa bệnh theo yêu cầu được Quỹ BHYT thanh toán phần chi phí khám chữa bệnh theo phạm vi được hưởng (nếu có) theo quy định tại Điều 22 của Luật Bảo hiểm y tế.

"Phần chi phí chênh lệch giữa giá dịch vụ khám chữa bệnh theo yêu cầu với mức thanh toán của Quỹ BHYT do người bệnh thanh toán cho cơ sở khám chữa bệnh", bà Nữ Anh khẳng định.

Nghị định 02 cũng quy định cơ sở khám chữa bệnh có trách nhiệm công khai những khoản chi phí mà người bệnh phải chi trả ngoài phạm vi được hưởng và mức hưởng BHYT, phần chi phí chênh lệch và phải thông báo trước cho người bệnh.

Theo đại diện Vụ Bảo hiểm y tế, quy định nêu trên nhằm bảo đảm tính công khai minh bạch thông tin về chi phí trong và ngoài phạm vi quyền lợi của người bệnh, giúp người bệnh hiểu rõ các chi phí trong phạm vi hưởng và chi phí cần phải trả.

Trao đổi với VietNamNet ngày 9/7, giám đốc một bệnh viện cấp cơ bản ở Hà Nội (tuyến tỉnh trước đây), khẳng định chính sách này không mới.

Thực tế, tại Nghị định 85/2012, Chính phủ quy định người có thẻ BHYT được Quỹ BHYT thanh toán chi phí khám, chữa bệnh cho cơ sở khám chữa bệnh theo mức quy định của pháp luật về BHYT. Phần chênh lệch giữa chi phí khám chữa bệnh và mức thanh toán của Quỹ BHYT do người bệnh thanh toán cho cơ sở khám chữa bệnh.

Năm 2019, Bộ Y tế có văn bản gửi BHXH Việt Nam đề nghị thực hiện thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT khi sử dụng dịch vụ theo yêu cầu.

"Tuy nhiên các văn bản trước đây 'không quy định rõ ràng' như trong Nghị định 02, bệnh viện có thể thực hiện hoặc không thực hiện. Nhiều bệnh viện vừa 'ngại' do nhiều chi phí (như tiền giường) rất phức tạp, chi tiết, lại chưa đáp ứng được yêu cầu về công nghệ thông tin để tách bạch rõ ràng phần bệnh nhân được hưởng theo BHYT, phần chênh lệch phải đóng. Vì thế, bệnh viện quy định riêng khám dịch vụ theo yêu cầu (thường gọi là tự nguyện) và khám BHYT để thuận tiện trong thanh quyết toán", vị giám đốc này cho biết.

Tiến sĩ Nguyễn Văn Thường, Giám đốc Bệnh viện Đa khoa Đức Giang - Hà Nội (được xếp cấp cơ bản, hạng I), khẳng định chính sách khám chữa bệnh theo yêu cầu được BHYT thanh toán được thực hiện từ trước năm 2020.

Hiện giá khám bệnh do quỹ BHYT chi trả tại viện này và các bệnh viện hạng đặc biệt, hạng I khác như Bạch Mai, Việt Đức, Xanh Pôn... là 50.600 đồng.

Giá khám theo yêu cầu tại Bệnh viện Đa khoa Đức Giang có mức duy nhất là 200.000 đồng. Với các viện khác, dao động từ 250.000 - 500.000 đồng/lượt tùy thuộc vào từng cơ sở, theo cấp chuyên môn, lựa chọn chuyên gia (bác sĩ, bác sĩ cao cấp, thạc sĩ, tiến sĩ, phó giáo sư, giáo sư...).

Khi khám bệnh theo yêu cầu, người có thẻ BHYT sẽ được Quỹ BHYT chi trả 50.600 đồng/lượt khám theo tỷ lệ mức hưởng (ghi trên thẻ). Tương tự, với các dịch vụ kỹ thuật theo yêu cầu khác như siêu âm, xét nghiệm, phẫu thuật, giường bệnh... người bệnh cũng được chi trả theo quy định. Chi phí chênh lệch còn lại người bệnh tự chi trả.

Điều kiện để được Quỹ BHYT chi trả khi đi khám chữa bệnh theo yêu cầu

Tuy nhiên, không phải bệnh nhân nào có thẻ BHYT khi đi khám chữa bệnh theo yêu cầu cũng được Quỹ BHYT chi trả mà phụ thuộc vào việc có đi khám đúng cấp, đúng tuyến quy định hay không.

Hiện người tham gia BHYT có 3 mức hưởng ghi trên thẻ là 80%, 95% hoặc 100%.

Với người đi khám theo yêu cầu đúng tuyến được BHYT chi trả 50.600 đồng, tuy nhiên phần 50.600 đồng này không phải ai cũng được thanh toán 100% mà Quỹ BHYT sẽ chi trả theo mức hưởng trên thẻ của người bệnh (80-95-100%).

Ví dụ một người có mức hưởng 80%, Quỹ BHYT chỉ thanh toán gần 40.500 đồng, bệnh nhân sẽ cùng chi trả thêm hơn 10.000 đồng còn lại, ngoài số tiền chênh lệch giữa giá khám theo yêu cầu và giá BHYT.

Đối với trường hợp tự đi khám chữa bệnh (trái tuyến) ngoại trú tại cấp chuyên sâu (thường là bệnh viện tuyến Trung ương trước đây) sẽ không được BHYT thanh toán; Nếu điều trị nội trú hoặc cấp cứu mới được BHYT chi trả theo quy định.

Cụ thể, nếu nhập viện điều trị nội trú sẽ được hưởng 40% chi phí điều trị theo mức hưởng ghi trên thẻ BHYT. Ví dụ người có mức hưởng 80%, nhập viện nội trú được Quỹ BHYT thanh toán 32%.

Đối với trường hợp tự đi khám chữa bệnh tại bệnh viện cấp cơ bản (thường là bệnh viện tuyến tỉnh trước đây), người bệnh chỉ được hưởng BHYT khi điều trị nội trú, với mức chi trả 100% theo mức hưởng.

Riêng tại cơ sở khám chữa bệnh mới thành lập được xếp cấp cơ bản đạt số điểm dưới 50 điểm hoặc được tạm xếp cấp cơ bản, người tham gia BHYT khi tự đi khám chữa bệnh ngoại trú được Quỹ BHYT thanh toán 100% mức hưởng.